Zaburzenia zachowania u dzieci – jak je rozpoznać i leczyć?

Zaburzenia zachowania należą do najczęstszych zaburzeń wieku dziecięcego. Dotyczą one 5–10% najmłodszych pacjentów i około 25% młodzieży. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 zaburzenia zachowania u dzieci zostały oznaczone symbolem F91 (jako podkategoria działu „Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym”). Opisana grupa schorzeń nie obejmuje zaburzeń hiperkinetycznych (zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD), afektywnych (związanych z nastrojem, np. depresji) czy lękowych (np. fobii). Zaburzenia zachowania mogą występować także u osób dorosłych. Stanowią jednak jednostki chorobowe całkowicie odmienne od ujętych w kategorii F91. Dotyczą nawyków i popędów (należy do nich np. patologiczny hazard), a także identyfikacji płciowej i preferencji seksualnych.

Jak rozpoznać zaburzenia zachowania u dzieci?

Dziecko, które zachowuje się w sposób nieakceptowany społecznie, często uznaje się za źle wychowane. Jego agresję, buntowniczość i inne działania, które rażą szczególnie w kontekście młodego wieku, oceniane są negatywnie jako przejawy złośliwości albo – w przypadku nastolatków – młodzieńczego buntu. Bardzo często jednak zdarza się, że negatywne zachowania najmłodszych są wynikiem poważnych zaburzeń psychicznych, których konsekwencje nie stanowią wyniku złej woli. Jak odróżnić chorobę od chuligaństwa?

Zgodnie z charakterystyką zawartą w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, o zaburzeniach można mówić wówczas, jeśli nieakceptowane, agresywne zachowania dziecka spełniają poniższe kryteria:

• można przypisać je do stałego wzorca postępowania;
• powtarzają się wielokrotnie w okresie nie krótszym niż sześć miesięcy;
• prowadzą do poważnego naruszenia praw innych ludzi i łamania norm społeczno-etycznych.

Zaburzenia zachowania u dzieci wpływają negatywnie na ich funkcjonowanie w wielu obszarach życia. Oddziałują na kontakty interpersonalne, zarówno na gruncie rodzinnym, jak i w gronie rówieśników. Odbijają się na osiągnięciach w nauce i w innych dziedzinach aktywności.

Na czym polegają zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży?

W klasyfikacjach zaburzeń psychicznych, takich jak ICD czy DSM (klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego), zaburzenia zachowania u dzieci uporządkowane są według różnych kryteriów. Jednym z nich jest wiek ujawnienia się problemów. U najmłodszych dzieci (do 10 roku życia) stwierdza się najczęściej tzw. zaburzenia opozycyjno-buntownicze. Charakteryzują się one:

• wybuchami złości, brakiem panowania nad sobą;
• działaniami nacechowanymi złośliwością, mściwością;
• niszczeniem przedmiotów (zarówno własnych, jak i należących do innych osób),
• nieprzyznawaniem się do winy (nawet w obliczu ewidentnych dowodów);
• nadwrażliwością na krytykę, obrażaniem się;
• arogancją i brakiem poszanowania dla autorytetu dorosłych;
• nieuzasadnionym oporem, brakiem posłuszeństwa;
• używaniem wulgarnego słownictwa;
• wchodzeniem w konflikty z rówieśnikami (które często kończą się bójkami).

Drugi typ zaburzeń stwierdza się u dzieci po 10 roku życia. Może on rozwinąć się ze wcześniejszych zachowań opozycyjno-buntowniczych lub ujawnić dopiero w okresie dojrzewania, w związku z czym określany jest mianem adolescencyjnego. Osoby z takimi zaburzeniami najczęściej wykazują mniejszy poziom agresji niż w dziecięcym typie schorzenia. Mają także zazwyczaj dobre relacje ze swoją grupą rówieśniczą. Postępowanie nastolatków zachowuje cechy zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, ale dołącza do nich wiele innych negatywnych zachowań, głównie – łamiących reguły współżycia społecznego. Należą do nich:

• notoryczne kłamstwa służące uzyskaniu korzyści lub uniknięciu kary,
• wagary,
• ucieczki z domu,
• okrucieństwo wobec ludzi i zwierząt,
• wdawanie się w bójki,
• wandalizm (np. podpalenia),
• włamania, kradzieże (zwykle w towarzystwie rówieśników).

Przyczyny zaburzeń zachowania u dzieci

Występowanie zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży przypisuje się różnym czynnikom. Zwykle rozwijają się one na tle kombinacji uwarunkowań genetycznych, biologicznych i środowiskowych.

Naukowcy doszli do wniosku, że skłonność do antyspołecznych zachowań może być dziedziczna, ponieważ częściej występowały u obojga badanych bliźniąt jednojajowych niż dwujajowych. Rolę czynników genetycznych uznaje się jednak obecnie za znikomą. Większe znaczenie przypisuje się uwarunkowaniom biologicznym, np. zakłóceniom pracy układu limbicznego albo równowagi neuroprzekaźników – odpowiedzialnych za emocje i samokontrolę. Zasadność takich teorii opiera się na fakcie, że dzieci z zaburzeniami zachowania najczęściej wykazują także inne problemy psychiczne, na przykład zaburzenia hiperkinetyczne. Jednak nie we wszystkich przypadkach ADHD występują zaburzenia zachowania, co podważa tezę o ich związku z uwarunkowaniami biologicznymi.

Najczęściej wymienianą propozycją uzasadnienia zaburzeń zachowania jest powiązanie ich ze środowiskiem, w jakim rozwija się dziecko. Schorzenie prawie zawsze skorelowane jest z takimi sytuacjami, jak:

• intensywne konflikty pomiędzy rodzicami (w tym rozwód),
• brak jednego z rodziców,
• brak życiowej stabilizacji (częste zmiany opiekunów czy miejsca zamieszkania, problemy finansowe),
• niedostatek zainteresowania i uczuć ze strony opiekunów.

Diagnoza zaburzeń zachowania u dzieci

Zaburzenia zachowania diagnozuje psychiatra dziecięcy. Dokonuje analizy sytuacji dziecka – rodzinnej, społecznej, zdrowotnej – by ustalić, co wpłynęło na wystąpienie problemowych zachowań. Specjalista musi wykluczyć obecność czynników biologicznych, które mogłyby oddziaływać na postępowanie młodego pacjenta. Uwzględnić trzeba także możliwość, że działa on pod wpływem substancji psychoaktywnych (np. narkotyków, dopalaczy). Ważnym elementem diagnozy jest rozpoznanie ewentualnych współwystępujących zaburzeń psychicznych. Stwierdziwszy je, należy podjąć przede wszystkim leczenie choroby podstawowej. W przypadku podejrzeń, że na zachowanie pacjenta wpływają głównie czynniki środowiskowe, psychiatra dziecięcy przygląda się jego funkcjonowaniu w rodzinie i w grupie rówieśniczej.

Jak leczyć dziecko z zaburzeniami zachowania?

Leczenie zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży powinno obejmować terapię poznawczo-behawioralną oraz systemową. W uzasadnionych przypadkach wskazana jest także farmakoterapia, służąca np. zlikwidowaniu objawów depresji, silnie skorelowanej ze skłonnością do asocjalnych zachowań.

Terapia poznawczo-behawioralna dziecka z zaburzeniami zachowania ukierunkowana jest na kształcenie podstawowych umiejętności społecznych. Pacjent trenuje także zdolność do samokontroli. Uczy się prawidłowo identyfikować swoje uczucia i adekwatnie radzić sobie z negatywnymi emocjami.

Terapia systemowa nastawiona jest na udzielenie wsparcia rodzicom w ich osobistych problemach, a także wyposażenie ich w wiedzę na temat prawidłowych metod wychowawczych (np. nagradzania zachowań pozytywnych). Wszyscy członkowie rodziny mają okazję ćwiczyć – w kontrolowanych warunkach terapii – sposoby efektywnej komunikacji i konstruktywnego rozwiązywania konfliktów. Terapia systemowa powinna objąć także innych dorosłych pozostających w najbliższym kontakcie z dzieckiem, w szczególności nauczycieli.

Leczenie zaburzeń zachowania jest procesem długotrwałym i często trzeba czekać miesiącami na pierwsze efekty. Jednak już sam fakt stworzenia więzi terapeutycznej z młodym pacjentem można uznać za duży sukces. Oznacza to bowiem, że dziecko poczuło się ważne, bezpieczne, a właśnie tego zwykle brakuje mu najmocniej. Za najbardziej pierwotną przyczynę zaburzeń zachowania u dzieci uznaje się ich poczucie, że są niepotrzebne i niekochane.

Bibliografia:

U. Oszwa, Zaburzenia zachowania u dzieci i młodzieży,

„Remedium” 2003, nr 125–126.

A. Kołakowski, Zaburzenia zachowania u dzieci. Teoria i praktyka, Sopot 2014.

American Psychiatric Association, Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fourth Edition, Waszyngton 1994.

Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence,

ICD–10 Version: 2016, https://icd.who.int/browse10/2016/en#/F90-F98, [dostęp 12 marca 2020].