Katatonia

We współczesnej literaturze przedmiotu katatonia opisywana jest jako zespół zaburzeń motorycznych, które prowadzą do ruchowego osłupienia lub nadmiernej pobudliwości. Jeszcze do niedawna, jej objawy klasyfikowane były jako podtyp schizofrenii (schizofrenia katatoniczna). Dzisiaj jednak, katatonia traktowana jest jako odrębny zespół o charakterze neuropsychiatrycznym, który towarzyszyć może różnym zaburzeniom. Na przykład, schizofrenii, upośledzeniu umysłowemu, chorobie metabolicznej lub chorobie afektywnej dwubiegunowej. Jakie są przyczyny katatonii? I czy istnieją skuteczne metody jej leczenia? Odpowiedzi na te pytania oraz najważniejsze kwestie związane z katatonią zostały opisane w dalszej części artykułu.

Czym jest katatonia?

Katatonia uznawana jest za stan, który w sposób bezpośredni może zagrażać życiu człowieka. Do jej podstawowych objawów zaliczamy zahamowanie lub pobudzenie ruchowe. Towarzyszyć jej może także mutyzm (opisywany jako niemożność nawiązania kontaktu słownego), jak również wycofanie się z życia, z uwzględnieniem odmowy w zakresie spożywania posiłków i picia. Dlatego też, tak ważne jest jak najszybsze podjęcie działań terapeutycznych, które mają na celu ochronę życia pacjenta i zmniejszenie ryzyka powikłań. Katatonia przez wiele lat budziła liczne spory w środowisku naukowym. Próby jej opisu zmieniały się przyjmując raz podejście skrajnie psychologicznie, a następnie skrajnie neurologiczne. W związku z tym, ujęcie katatonii w systemach diagnostycznych również dynamicznie się zmieniało. Warto przy tym zwrócić uwagę na fakt, iż w ciągu ostatnich lat, w systemach klasyfikacyjnych ujęta została katatonia wywołana czynnikami jatrogennymi (pochodzenia zewnętrznego). Związana najczęściej ze stosowaniem określonych środków farmaceutycznych (zwłaszcza neuroleptyków).

Jakie są typy katatonii?

Katatonia może przyjmować dwa rodzaje:

• Hipokinetyczny; lub

• Hiperkinetyczny.

Częściej diagnozowana jest postać hipokinetyczna katatonii, która charakteryzuje się istotnym spowolnieniem motoryki pacjenta. W przebiegu niniejszego zaburzenia dochodzi do stopniowego nasilania się objawów, które skutkują często całkowitym znieruchomieniem (nazywanym osłupieniem katatonicznym). Osoby zmagające się z katatonią hiokinetyczną bardzo cicho i wolno mówią lub całkowicie milczą. Ponadto, następuje wyraźne spowolnienie ruchów pacjenta i często utrzymywanie ciała w jednej pozycji.

Hiperkinetyczna postać katatonii charakteryzuje się natomiast nadmiernym pobudzeniem motorycznym pacjenta, któremu często towarzyszy dezorganizacja. Obserwując zachowanie osoby dotkniętej niniejszym zaburzeniem, jesteśmy w stanie dostrzec jej chaotyczność oraz bezcelowość działania. Zdarzają się przypadki, w których pacjenci pod wpływem katatonii hiperkinetycznej stają się agresywni. Również ich mimika ulega zmianie i często przybiera „dziwaczny” charakter.

Warto również wiedzieć, iż katatonia może rozróżniana być ze względu na swój przebieg. Wówczas wyróżniamy postać ostrą lub przewlekłą niniejszego zaburzenia. Określenie niniejszego typu choroby jest kluczowe dla podejmowanych działań terapeutycznych (w tym farmakoterapii).

Katatonia jako choroba – jakie mogą być jej przyczyny?

Ustalenie przyczyn katatonii zajęło naukowcom z dziedziny psychiatrii, neurologii i psychologii wiele czasu. Niniejsze zaburzenie po raz pierwszy opisane zostało w 1874 roku przez Karla Ludwiga Kahlbauma (niemieckiego psychiatrę). Uważał on, że występowanie katatonii może związane być z zaburzeniami afektu, jak również z organicznymi uszkodzeniami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Około 20 lat później, katatonia została włączona przez Emila Kraepelina (niemieckiego psychiatrę) do grupy psychoz. Tym samym oddzielił on całkowicie katatonię od zaburzeń afektywnych. Przyczyny niniejszego zaburzenia dostrzegał natomiast w mechanizmach psychologicznych. Kolejny przełom w poszukiwaniu etiologii katatonii nastąpił w 1911 roku. Za sprawą Eugena Bleulera (szwajcarskiego psychiatry) została ona włączona do grupy objawów schizofrenii. Niemniej jednak, wraz z pojawieniem się nowych systemów klasyfikacyjnych (w tym DSM IV i ICD 10), katatonia została opisana jako zespół objawów, który towarzyszyć może również innym zaburzeniom, w tym zaburzeniom nastroju i zaburzeniom natury somatycznej.

Wśród możliwych przyczyn katatonii wyróżniamy:

Zaburzenia psychiczne, obejmujące: schizofrenię, zaburzenia dysocjacyjne oraz zaburzenia konwersyjne;

Zaburzenia metaboliczne, obejmujące: kwasicę cukrzycową, ostrą porfirię, homocystynurię, pelagrę, niewydolność nerek oraz niewydolność wątroby z encefalopatią;

Choroby o podłożu infekcyjnym, obejmujące: opryszczkowe zapalenie mózgu, podostre twardniejące zapalenie mózgu, kiłę, boreliozę, dur brzuszny, gruźlicę, AIDS;

Zaburzenia o charakterze neurologicznym, obejmujące: choroby naczyniowe, wylewy, tętniaki tętnic przednich mózgu, uszkodzenie gałki bladej, padaczkę, krwiak podtwardówkowy, uszkodzenia organiczne, toczeń rumieniowy, narkolepsję, stwardnienie rozsiane oraz guzowate;

Niektóre leki i środki chemiczne, obejmujące: alkohol, leki przeciwpadaczkowe, morfinę, neuroleptyki, amfetaminę, lewodopę, gaz ziemny, ACTH.

Katatonia – obraz kliniczny zaburzenia

Katatonia może przyjmować kierunek hipokinetyczny i/lub hiperkinetyczny. W przypadku katatonii hipokinetycznej mamy do czynienia z zahamowaniem ruchowym (nazywanym również osłupieniem). Postać hiperkinetyczna charakteryzuje się natomiast stanem pobudzenia ruchowego. W obu postaciach katatonii, zaburzenia ruchowe mogą przyjmować różny stopień nasilenia. Istnieją przypadki, w których hipokinetyczna postać katatonii doprowadza do całkowitego bezruchu pacjenta. Niemniej jednak, może ona występować również pod postacią delikatnego spowolnienia ruchów. To samo zjawisko dotyczy hiperkinetycznej postaci katatonii, w której pacjent może przejawiać nasilone podniecenie ruchowe lub pojedyncze nieskoordynowane ruchy.

Poniżej opisane zostały najczęściej występujące objawy katatonii.

• Po pierwsze: zahamowanie ruchowe – związane zarówno z całkowitą nieobecnością ruchów, jak i przerwą w ich wykonywaniu;

• Po drugie: mutyzm – przejawiający się pod postacią bezgłośnego szeptu lub brakiem podejmowania spontanicznej rozmowy;

• Po trzecie: wycofanie/odmowa jedzenia – związane zarówno z niemożnością nawiązania kontaktu wzrokowego, odwracaniem się pacjenta od osoby próbującej nawiązać kontakt, jak również z odmową jedzenia i picia (co doprowadzić może do sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta);

• Po czwarte: wpatrywanie się – pacjenci mogą przejawiać zmniejszoną częstotliwość ruchu gałek ocznych oraz mrugania;

• Po piąte: sztywność mięśniowa – związana ze zwiększonym napięciem mięśniowym pacjenta podczas wykonywania ruchów o charakterze biernym;

• Po szóste: zastyganie – objawiające się spontanicznym przyjmowanie i zastyganiem w pozycjach, które często opisywane są przez obserwatorów jako niestandardowe i dziwne;

• Po siódme: grymasy – pacjenci zmagający się z niniejszym zaburzeniem mogą przejawiać przesadną lub niestandardową mimikę twarzy;

• Po ósme: negatywizm – przejawiający się aktywnym przeciwstawianiem się poleceniom, jak również wykonywaniem czynności przeciwnych do tych zaleconych. Na przykład, gdy prosimy pacjenta, aby wstał, on kładzie się na podłodze;

• Po dziewiąte: katalepsja (nazywana również giętkością woskową) – objawiające się utrzymywaniem kończyn w pozycji, która została ustawiona przez osobę przeprowadzającą badanie;

• Po dziesiąte: echopraksja i/lub echolalia – przejawiająca się powtarzaniem gestów lub słów osoby, która przeprowadza badanie;

• Po jedenaste: stereotypie – związane z bezcelowym powtarzaniem ruchów, które często przyjmują dziwacznych charakter;

• Po dwunaste: werbigeracje – objawiające się nieustanym i bezcelowym powtarzaniem pojedynczych słów lub całych zdań.

Ostra śmiertelna katatonia – na czym polega?

Powyższe zaburzenie stanowi szczególną postać katatonii. W jego obrazie na samym początku mamy do czynienia z ekstremalnym pobudzeniem ruchowym, po którym następuje całkowite zahamowanie ruchowe (nazywane stuporem z wyczerpania). Taki rodzaj katatonii w blisko 60% przypadków doprowadza do śmierci pacjenta. Wśród objawów ostrej śmiertelnej postaci katatonii wyróżniamy:

OBJAWY ZWIASTUNOWE: związane najczęściej z zaburzeniami snu, zmniejszeniem apetytu lub utratą łaknienia, niestabilnością nastroju, zaburzeniami zachowania. Niniejszy okres trwa zazwyczaj od 2 tygodni do około 2 miesięcy. Zdarzają się jednak przypadki, w których objawy zwiastunowe w ogóle nie występują u pacjenta.

OBJAWY WSTĘPNE: we wstępnej fazie zaburzenia dochodzi najczęściej do narastającego pobudzenia ruchowego, które może utrzymywać się przez całą dobę. Ponadto, pacjentowi może towarzyszyć narastający lęk. Dodatkowo, przejawiane są zachowania destrukcyjne (związane najczęściej z niszczeniem przedmiotów), zachowania o charakterze autodestrukcyjnym, ilościowe i jakościowe zaburzenia świadomości (na przykład, związane z halucynacjami o charakterze wzrokowym lub słuchowym). Warto również wiedzieć, że podczas występowania objawów wstępnych, chorym może towarzyszyć podwyższona temperatura ciała, zasinienie kończyn, tachykardia, krwiaki skórne. Niejednokrotnie, podczas występowanie niniejszej fazy może dochodzić do nagłego zgonu pacjenta.

PEŁNOOBJAWOWY ZESPÓŁ OBJAWÓW OSTREJ ŚMIERTELNEJ KATATONII: w niniejszej fazie zaburzenia dochodzi zazwyczaj do narastającego pobudzenia ruchowego. Pacjent podejmuje również dalsze zachowania o charakterze destrukcyjnym. Dodatkowo, pojawiają się objawy charakterystyczne dla przebiegu katatonii (takie jak: mutyzm, giętkość woskowa, odmowa przyjmowania płynów i posiłków). Następnie dochodzi do objawów dysfunkcji wegetatywnej związanej z narastającą gorączką (przekraczająca 40o), tachykardią oraz podniesionym ciśnieniem tętniczym. Okres pełnoobjawowy trwa zazwyczaj od 3 do 15 dni.

STADIUM KOŃCOWE: związane jest z całkowitym wyczerpaniem pacjenta. Dochodzi w nim do odwodnienia, wyniszczenia organizmu, drgawek, śpiączki, a w konsekwencji zgonu.

Na czym polega leczenia katatonii?

Leczenie katatonii stanowi złożony problem. Ustalenie prawidłowej ścieżki terapeutycznej jest kluczowe dla zmniejszenia ryzyka powikłań, a tym samym śmierci pacjenta. Jeszcze do niedawna, jedną z najczęściej podawanych grup leków w przebiegu niniejszego zaburzenia były neuroleptyki. Dzisiaj jednak ich podawanie rekomendowane jest jedynie w przypadkach katatonii, które związane są z występowaniem schizofrenii (około 5-15% wszystkich przypadków katatonii). W ciągu ostatnich lat, zwrócono uwagę na skuteczność leczenia objawów przy pomocy leków z grupy benzodiazepin. Niemniej jednak, w przypadkach, w których zastosowanie leczenia farmakologicznego okazuje się bezskuteczne, konieczne może okazać się wprowadzenie terapii elektrowstrząsami. W niektórych przypadkach, metoda ta może doprowadzić do uratowania życia pacjenta. Należy jednak pamiętać, iż zabieg ten nie może podejmowany być u osób z uszkodzeniami lub zaburzeniami organicznymi w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Warto również wiedzieć, że w przebiegu katatonii niezwykle ważne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniej opieki dietetycznej, jak również kardiologicznej. Ponadto, nieocenione okazuje się wsparcie psychologa, który zapewnia pacjentowi oraz jego najbliższym fachowe wsparcie podczas trwania całego procesu terapeutycznego.

Podsumowanie

Katatonia jest zaburzeniem, które istotnie wpływa na życie jednostki oraz jej najbliższego otoczenia. W niektórych przypadkach, niniejsza choroba może doprowadzić nawet do śmierci pacjenta. Dlatego też, tak ważne jest jak najszybsze rozpoznanie przyczyny, jak również dobranie odpowiednich metod jej leczenia, nie tylko farmakologicznego.

Bibliografia:

1. Barnes MP, Saunders M, Walls TJ, Saunders I, Kirk CA. The syndrome of Karl Ludwig Kahlbaum. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;49(9):991-996;

2. Bush G, Fink M, Petrides G, Dowling F, Francis A. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta. Psychiatr. Scand. 1996; 93(2): 129–136;

3. Carroll BT, Anfinson TJ, Kennedy JC, Yendrek R, Boutros M, Bilon A. Catatonic disorder due to general medical conditions J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6(2):122-33;

4. Carroll BT, Kirkhart R, Ahuja N, et al. Katatonia: a new conceptual understanding of catatonia and a new rating scale. Psychiatry (Edgemont). 2008;5(12):42-50;

5. Gelenberg AJ. The catatonic syndrome. Lancet 1976;19(1):1339-41;

6. Heijden van der FM, Tuinier S, Arts NJ, Hoogendoorn ML, Kahn RS, Verhoeven WM. Catatonia: Disappeared or under-diagnosed? Psychopathology 2005; 38(1): 3–8;

7. Kahlbaum KL; Levij Y, Pridon T, trans. Catatonia. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1973;

8. Lee JW, Swartz DL, Hallmayer J. Catatonia in a psychiatric intensive care facility: Incidence and response to benzodiazepines. Ann. Clin. Psychiatry 2000; 12(2): 89–96;

9. Lin CC, Huang TL. Lorazepam-diazepam protocol for catatonia in schizophrenia: A 21-case analysis. Compr Psychiatry 2013 Jul 12;

10. Northoff G, Koch A, Wenke J, et al. Catatonia as a psychomotor syndrome: a rating scale and extrpyramidal motor symptoms. Mov Disord. 1999;14(3): 404-416;

11. Peralta V, Cuesta MJ. Motor features in psychotic disorders. II. Development of diagnostic criteria for catatonia. Schizophr. Res. 2001; 47(2–3): 117–126;

12. Rosebush PI, Mazurek MF. Catatonia: re-awakening to a forgotten disorder. Mov Disord. 1999;14(3):395-397;

13. Stuivenga M, Morrens M. Prevalence of the catatonic syndrome in an acute inpatient sample. Front. Psychiatry 2014; 5: 174;

14. Unal A, Bulbul F, Alpak G, et al. Effective treatment of catatonia by combination of benzodiazepine and electroconvulsive therapy.